PMS ve Vijilans: Piyasaya Arz Sonrası Gözetim

Bir hastaneden telefon geliyor, sattığınız cihazla ilgili bir olay anlatılıyor ve elinizde bunu nereye, hangi süre içinde ve hangi sıfatla bildireceğinizi gösteren yazılı bir prosedür yok. Ya da onaylanmış kuruluş denetiminde "PMS planınızı görelim" deniyor ve elinizdeki tek belge birkaç sayfalık bir şikâyet formu. Üçüncü bir durum daha sık görülüyor: Sınıf IIa bir ürününüz var, PSUR hazırlamanız gerekip gerekmediğini ve gerekiyorsa hangi sıklıkta güncelleyeceğinizi bilmiyorsunuz.

Bu sayfa piyasaya arz sonrası gözetim ile vijilansı ayrı ayrı ele alıyor. Gözetim sisteminin ve planının ne olduğunu, planın Ek III'te aranan asgari kapsamını, sınıf bazında piyasaya arz sonrası gözetim raporu ile periyodik güvenlilik güncelleme raporu ayrımını, ciddi olumsuz olay ve saha güvenliği düzeltici faaliyeti raporlamasının Yönetmelikte yazılı sürelerini, trend raporlama yükümlülüğünü ve zincirdeki her aktörün kime rapor verdiğini madde atıflarıyla veriyor.

Kaynaklar 2/6/2021 tarihli ve 31499 mükerrer sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Tıbbi Cihaz Yönetmeliği ile aynı Yönetmeliğin Ek III'ü ve 15/5/2014 tarihli ve 29001 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Tıbbi Cihaz Satış, Reklam ve Tanıtım Yönetmeliği'dir. Aşağıda yazılan gün sayıları tahmin değildir; Yönetmelikte yazılı olan ve maddesiyle birlikte verilen sürelerdir.

Gözetim sistemi ayrı bir klasör değil, kalite sisteminin parçasıdır

En sık görülen kurgu hatası, piyasaya arz sonrası gözetimi kalite sisteminden ayrı bir dosya olarak kurmaktır. Tıbbi Cihaz Yönetmeliği'nin 81 inci maddesinin birinci fıkrası, imalatçıların her bir cihaz için risk sınıfıyla orantılı ve cihaz tipine uygun şekilde bir piyasaya arz sonrası gözetim sistemi planlayacağını, kuracağını, dokümante edeceğini, uygulayacağını, sürdüreceğini ve güncelleyeceğini; bu sistemin 10 uncu maddenin dokuzuncu fıkrasında atıfta bulunulan imalatçının kalite yönetim sisteminin bütünleşik bir parçası olduğunu söyler.

Bu bağ tek yönlü değildir. 10 uncu maddenin dokuzuncu fıkrasının (ğ) bendi, kalite yönetim sisteminin asgari olarak 81 inci madde uyarınca piyasaya arz sonrası gözetim sisteminin kurulmasına, uygulanmasına ve sürdürülmesine ilişkin hususları içereceğini; (ı) bendi ise vijilans kapsamında ciddi olumsuz olayların ve saha güvenliği düzeltici faaliyetlerinin raporlanmasına yönelik süreçleri içereceğini belirtir. Aynı maddenin onuncu fıkrası, imalatçıların 81 inci madde uyarınca piyasaya arz sonrası gözetim sistemini uygulayacağını ve güncel tutacağını; on üçüncü fıkrası ise imalatçıların 85 inci ve 86 ncı maddelerde belirtildiği şekilde olumsuz olayların ve saha güvenliği düzeltici faaliyetlerin kaydedilmesi ve raporlanması için bir sisteme sahip olacağını söyler.

Sistemin ne yapabilmesi gerektiği de tanımlıdır. 81 inci maddenin ikinci fıkrası, sistemin kullanım ömrü boyunca bir cihazın kalitesi, performansı ve güvenliliğine ilişkin ilgili verileri aktif ve sistematik bir şekilde toplamak, kaydetmek ve analiz etmek; gerekli sonuçları çıkarmak; düzeltici ve önleyici faaliyetleri belirlemek, uygulamak ve izlemek için elverişli olacağını belirtir. "Aktif" kelimesi burada belirleyicidir: gelen şikâyeti beklemek bu fıkrayı karşılamaz.

Toplanan verinin nerede kullanılacağı sayılmıştır

Veri toplayıp bir klasörde tutmak da yükümlülüğü karşılamaz. 81 inci maddenin üçüncü fıkrası, gözetim sistemi yoluyla toplanan verilerin özellikle hangi amaçlarla kullanılacağını sayar: fayda-risk tespitini güncellemek ve Ek I'in I. Bölümünde atıfta bulunulduğu şekilde risk yönetimini geliştirmek; tasarım ve imalat bilgilerini, kullanım talimatını ve etiketlemeyi güncellemek; klinik değerlendirmeyi güncellemek; 32 nci maddede atıfta bulunulan güvenlilik ve klinik performans özetini güncellemek; önleyici, düzeltici veya saha güvenliği düzeltici faaliyetlere yönelik ihtiyaçları belirlemek; cihazın kullanılabilirliğini, performansını ve güvenliliğini geliştirmeye yönelik seçenekleri belirlemek; ilgili olduğunda diğer cihazların piyasaya arz sonrası gözetimine katkıda bulunmak ve 86 ncı madde uyarınca trendleri tespit edip raporlamak. Aynı fıkra bir cümleyle bitirir: teknik dokümantasyon bu doğrultuda güncellenir.

Bu son cümle denetimde sık sorulan sorunun kaynağıdır. Piyasadan gelen veriyi topladıysanız ama kullanım talimatı, risk dosyası ve klinik değerlendirme aynı kalmışsa, ya veri anlamlı bir bulgu üretmemiştir ve bunun gerekçesi yazılıdır ya da fıkra karşılanmamıştır.

Dördüncü fıkra da bir eylem yükümlülüğü koyar: gözetim sırasında düzeltici veya önleyici faaliyete ya da her ikisine yönelik bir ihtiyaç tespit edilmesi hâlinde imalatçılar uygun tedbirleri alır; Kurumu, ilgili diğer yetkili otoriteleri ve varsa onaylanmış kuruluşu bilgilendirir. Aynı fıkra, ciddi olumsuz olay tespit edildiğinde veya saha güvenliği düzeltici faaliyeti uygulandığında bunun 85 inci madde uyarınca raporlanacağını söyleyerek gözetimden vijilansa geçişi tanımlar.

Gözetim planı Ek III'ün 1 numaralı maddesine dayanır

Sistem ile plan aynı şey değildir. Yönetmeliğin 82 nci maddesinin birinci fıkrası, 81 inci maddede atıfta bulunulan piyasaya arz sonrası gözetim sisteminin, gereklilikleri Ek III'ün 1 numaralı maddesinde belirtilen bir piyasaya arz sonrası gözetim planına dayanacağını; ısmarlama imal edilen cihazlar dışındaki cihazlar için bu planın Ek II'de belirtilen teknik dokümantasyonun bir parçası olacağını söyler.

Ek III'ün başlangıcı, 81 ila 84 üncü maddeler uyarınca imalatçı tarafından hazırlanacak piyasaya arz sonrası gözetime ilişkin teknik dokümantasyonun açık, düzenli, kolaylıkla incelenebilir ve belirsizliğe mahal vermeyecek şekilde sunulacağını belirtir. Ek III'ün 1 numaralı maddesi ise imalatçının 81 inci maddedeki yükümlülüğe uyduğunu piyasaya arz sonrası gözetim planında kanıtlayacağını söyler.

Planın hangi bilgileri ele alacağı Ek III'ün 1 numaralı maddesinin (a) bendinde sayılmıştır: periyodik güvenlilik güncelleme raporlarından alınan bilgiler dâhil ciddi olumsuz olaylara ve saha güvenliği düzeltici faaliyetlere ilişkin bilgiler; ciddi olmayan olumsuz olaylara atıfta bulunan kayıtlar ve istenmeyen yan etkilere ilişkin veriler; trend raporlamasından elde edilen bilgiler; ilgili uzmanlık literatürü ya da teknik literatür, veri tabanları ve/veya kayıtlar; geri bildirimler ve şikâyetler dâhil kullanıcılar, dağıtıcılar ve ithalatçılar tarafından sağlanan bilgiler; benzer tıbbi cihazlar hakkında kamuya açık bilgiler.

Planın asgari kapsamı

Ek III'ün 1 numaralı maddesinin (b) bendi, planın asgari olarak neleri kapsayacağını sayar. Bu liste, bir PMS planının yeterli olup olmadığını sınamak için doğrudan kullanılabilecek bir ölçüttür.

• Proaktif toplama süreci: (a) bendindeki bilgileri toplamak üzere proaktif ve sistematik bir süreç; bu süreç cihazların performansıyla ilgili doğru bir karakterizasyona olanak sağlar ve cihaz ile piyasadaki benzer ürünler arasında karşılaştırmaya imkân tanır.

• Değerlendirme yöntemleri: Toplanmış verileri değerlendirmek üzere etkili ve uygun yöntemler ve süreçler.

• İndikatör ve eşik değerler: Fayda-risk analizinin ve Ek I'in 3 numaralı maddesinde atıfta bulunulduğu şekilde risk yönetiminin sürekli yeniden değerlendirilmesinde kullanılan uygun indikatörler ve eşik değerler.

• Şikâyet araştırma araçları: Şikâyetleri araştırmak ve sahadan toplanan piyasayla ilgili deneyimleri analiz etmek üzere etkili ve uygun yöntemler ve araçlar.

• Trend metodolojisi: Gözlem periyoduyla birlikte, olumsuz olayların sıklığındaki veya şiddetindeki istatistiksel olarak anlamlı artışları belirlemek için kullanılacak yöntemler ve protokoller dâhil, 86 ncı maddede belirtildiği şekilde trend raporuna tabi olumsuz olayları yönetmek üzere yöntemler ve protokoller.

• İletişim protokolleri: Yetkili otoriteler, onaylanmış kuruluşlar, iktisadi işletmeciler ve kullanıcılarla etkili iletişim için yöntemler ve protokoller.

• Prosedür atıfları: 81, 82 ve 84 üncü maddelerde belirtilen imalatçı yükümlülüklerini yerine getirmeye yönelik prosedürlere atıf.

• Önlem başlatma: Düzeltici faaliyetler dâhil, uygun önlemleri tanımlamak ve başlatmak için sistematik prosedürler ile düzeltici faaliyet gerektirebilecek cihazları izlemek ve tanımlamak için etkili araçlar.

• Klinik takip: Ek XIV Kısım B'de atıfta bulunulduğu şekilde bir piyasaya arz sonrası klinik takip planı ya da piyasaya arz sonrası klinik takibin neden uygulanabilir olmadığına dair bir gerekçe.

Son kalem denetimde en çok eksik çıkanıdır. Plan ya klinik takip planını içerir ya da neden içermediğinin gerekçesini taşır; ikisini de içermeyen bir plan bu bendi karşılamaz.

Ek III'ün 2 numaralı maddesi, gözetime ilişkin teknik dokümantasyonun ikinci ögesinin 84 üncü maddede atıfta bulunulan periyodik güvenlilik güncelleme raporu ile 83 üncü maddede atıfta bulunulan piyasaya arz sonrası gözetim raporu olduğunu belirtir.

Sınıf I'de gözetim raporu, Sınıf IIa ve üstünde PSUR

Rapor türü sınıfa göre ayrışır ve bu ayrım iki ayrı maddede yapılmıştır.

Yönetmeliğin 83 üncü maddesinin birinci fıkrası, sınıf I cihazların imalatçılarının, yapılan her düzeltici ve önleyici faaliyetin gerekçesi ve açıklaması ile birlikte 82 nci maddedeki plana bağlı olarak toplanan verilerin analizine ilişkin sonuçları ve değerlendirmeleri özetleyen bir piyasaya arz sonrası gözetim raporu hazırlayacağını söyler. Aynı fıkra, bu raporun gerektiğinde güncelleneceğini ve talebi hâlinde Kuruma sunulacağını belirtir. Sınıf I için sabit bir güncelleme sıklığı öngörülmemiştir; ölçüt "gerektiğinde"dir.

Yönetmeliğin 84 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ise sınıf IIa, sınıf IIb ve sınıf III cihazların imalatçılarının, her bir cihaz ve ilgili olduğu yerde her bir cihaz kategorisi veya grubu için, yapılan her düzeltici ve önleyici faaliyetin gerekçesi ve açıklamasıyla birlikte plana bağlı olarak toplanan verilerin analiz sonuçlarını ve değerlendirmelerini özetleyen bir periyodik güvenlilik güncelleme raporu hazırlayacağını söyler.

Aynı bent, raporun ilgili cihazın kullanım ömrü boyunca üç şeyi belirteceğini ekler: fayda-risk tespitinin sonuçları, piyasaya arz sonrası klinik takibin ana bulguları ve cihazın satış hacmi, cihazı kullanan popülasyonun büyüklüğü ile diğer özelliklerinin tahmini bir değerlendirmesi ve uygulanabildiği hâllerde cihazın kullanım sıklığı. Satış hacmi kalemi, ticari bilgi olduğu gerekçesiyle en sık atlanan başlıktır; bent bunu açıkça arar.

PSUR'un güncelleme sıklığı sınıfa göre değişir

84 üncü maddenin birinci fıkrasının (b) bendi, sınıf IIb ve sınıf III cihazların imalatçılarının periyodik güvenlilik güncelleme raporunu asgari olarak yılda 1 kez güncelleyeceğini; bu raporun, ısmarlama imal edilen cihazlar hariç olmak üzere Ek II ve Ek III'te belirtildiği şekilde teknik dokümantasyonun bir parçası olacağını söyler.

Aynı fıkranın (c) bendi, sınıf IIa cihazların imalatçılarının periyodik güvenlilik güncelleme raporunu gerektiğinde ve asgari olarak her 2 yılda bir güncelleyeceğini; bu raporun da ısmarlama imal edilen cihazlar hariç olmak üzere Ek II ve Ek III'te belirtildiği şekilde teknik dokümantasyonun bir parçası olacağını belirtir. (ç) bendi ise ısmarlama imal edilen cihazlar için raporun Ek XIII'ün 2 numaralı maddesinde atıfta bulunulan dokümantasyonun bir parçası olacağını söyler.

Buradaki "asgari" ifadesine dikkat edin: bir yıl ya da iki yıl tavan değil taban süredir. Fayda-risk tespitini değiştiren bir bulgu ortaya çıktığında beklemek için gerekçeniz olmaz.

PSUR kime sunulur

84 üncü maddenin ikinci fıkrası, sınıf III cihazlar veya implante edilebilir cihazlar için imalatçıların, 52 nci madde uyarınca uygunluk değerlendirmesine dâhil olan onaylanmış kuruluşa, 89 uncu maddede atıfta bulunulan elektronik sistem vasıtasıyla periyodik güvenlilik güncelleme raporlarını sunacağını söyler. Aynı fıkra, onaylanmış kuruluşun raporu inceleyeceğini ve yapılan her faaliyetin ayrıntılarıyla birlikte kendi değerlendirmesini bu elektronik sisteme ekleyeceğini; bu raporların ve değerlendirmelerin söz konusu sistem vasıtasıyla Kurum ve diğer yetkili otoriteler için erişilebilir olacağını belirtir.

Üçüncü fıkra ise diğer cihazlar için farklı bir yol çizer: bu cihazlar bakımından imalatçılar periyodik güvenlilik güncelleme raporlarını uygunluk değerlendirmesine dâhil olan onaylanmış kuruluşa ve talebi hâlinde Kuruma ve diğer yetkili otoritelere sunar. Yani sınıf III ve implante edilebilir cihazlarda sunum sistem üzerinden ve düzenli; diğerlerinde onaylanmış kuruluşa sunum ile Kurumun talebine bağlı bir sunumdur.

Ciddi olumsuz olay nedir ve neyin raporlanması gerekir

Tanımı bilmeden süre tartışmanın anlamı yoktur. Yönetmeliğin 3 üncü maddesinin (ı) bendi ciddi olumsuz olayı; hastanın, kullanıcının ya da başka bir kişinin ölümüne, sağlık durumunda geçici ya da kalıcı ciddi bozulmaya veya ciddi kamu sağlığı tehdidine doğrudan ya da dolaylı olarak yol açan, yol açmış olabilecek veya yol açabilecek olan herhangi bir olumsuz olay olarak tanımlar. Aynı maddenin (nn) bendi olumsuz olayı; ergonomik özelliklerden kaynaklanan kullanım hataları da dâhil olmak üzere, piyasada bulundurulan bir cihazın karakteristiklerinde ya da performansında herhangi bir arıza ya da bozulmanın yanı sıra, imalatçı tarafından sağlanan bilgilerdeki herhangi bir yetersizliği veya istenmeyen herhangi bir yan etkiyi kapsayacak şekilde tanımlar.

Saha tarafında iki kavram vardır. (zz) bendi saha güvenliği düzeltici faaliyetini, piyasada bulundurulan bir cihazla ilgili ciddi olumsuz olay riskini önlemek ya da azaltmak amacıyla teknik veya tıbbi nedenlerle imalatçı tarafından yürütülen düzeltici faaliyet olarak; (yy) bendi saha güvenliği bildirimini, bir saha güvenliği düzeltici faaliyetiyle ilgili olarak imalatçı tarafından kullanıcılara veya müşterilere gönderilen ileti olarak tanımlar.

Raporlanacaklar 85 inci maddenin birinci fıkrasında sayılmıştır. (a) bendi, araştırma amaçlı cihazlar hariç olmak üzere piyasada bulundurulan cihazların imalatçılarının, cihazların dâhil olduğu her türlü ciddi olumsuz olayı raporlayacağını; ürün bilgisinde açıkça dokümante edilen, teknik dokümantasyonda niceliği belirtilen ve 86 ncı madde uyarınca trend raporlamasına tabi olan beklenen yan etkilerin bu raporlamada hariç tutulduğunu söyler. (b) bendi, Türkiye veya AB üyesi ülkelerde yasal şekilde piyasada bulundurulan cihazlarla ilgili olarak bu ülkeler dışında yürütülenler de dâhil her türlü saha güvenliği düzeltici faaliyetinin raporlanacağını; faaliyetin sebebinin Türkiye ve Avrupa Birliği dışındaki ülkelerin piyasasındaki cihazla sınırlı olması durumunun hariç tutulduğunu belirtir.

Yönetmelikte yazılı raporlama süreleri

85 inci maddenin ikinci fıkrası, genel bir kural olarak raporlamalara yönelik sürelerde ciddi olumsuz olayın şiddetinin göz önünde bulundurulacağını söyler. Sonraki fıkralar bu ilkeyi üç somut süreye bağlar.

• On beş gün: Üçüncü fıkra, imalatçıların ciddi olumsuz olayı, bu olay ile kendi cihazları arasında nedensel bir ilişki kurduktan sonra ya da böyle bir ilişkinin makul şekilde olası olmasından sonra derhal raporlayacağını; bu sürenin imalatçıların olumsuz olaydan haberdar olmasından itibaren 15 günü geçmeyeceğini söyler.

• İki gün: Dördüncü fıkra, üçüncü fıkraya bakılmaksızın ciddi bir kamu sağlığı tehdidi söz konusu olduğunda raporun derhal sunulacağını ve bu sürenin imalatçının tehditten haberdar olmasından itibaren 2 günü geçmeyeceğini belirtir.

• On gün: Beşinci fıkra, üçüncü fıkraya bakılmaksızın ölüm veya kişinin sağlık durumunda beklenmeyen ciddi bozulma söz konusu olduğunda raporun, imalatçının cihaz ile olay arasında nedensel bir ilişki kurmasından veya bundan şüphelenmesinden sonra derhal sunulacağını ve bu sürenin olaydan haberdar olmasından itibaren 10 günü geçmeyeceğini söyler.

Üç fıkra da süreyi "haberdar olma" anına bağlar. Bu yüzden şikâyet kaydınızda tarih değil, saatiyle birlikte haberdar olma anı bulunmalıdır; süre sayacı orada başlar.

Altıncı fıkra bir esneklik tanır: zamanında raporlamayı sağlamak için gerektiğinde imalatçı, tam bir rapordan önce bir başlangıç raporu sunabilir. Yedinci fıkra ise tereddüt hâlini çözer: imalatçı, potansiyel olarak raporlanabilir bir olumsuz olaydan haberdar olduktan sonra olayın raporlanabilir olup olmadığı konusunda emin olmasa dahi ikinci ila beşinci fıkralar uyarınca gerekli zaman dilimi içerisinde bir rapor sunar. Yani belirsizlik, raporlamamanın gerekçesi değildir.

Saha güvenliği düzeltici faaliyeti önce raporlanır, sonra yürütülür

85 inci maddenin sekizinci fıkrası, imalatçının ivedilikle saha güvenliği düzeltici faaliyeti yürütmesi gereken acil durumlar hariç olmak üzere, birinci fıkranın (b) bendinde atıfta bulunulan faaliyeti, bu faaliyeti yürütmeden önce gecikmeksizin raporlayacağını söyler. Sıralama bu şekildedir: acil durum dışında rapor faaliyetten önce gelir.

Kullanıcıya ulaşan bildirim ayrı bir yükümlülüktür. 87 nci maddenin sekizinci fıkrasının (a) bendi, imalatçının saha güvenliği düzeltici faaliyeti hakkındaki bilgilerin bir saha güvenliği bildirimi yoluyla cihazın kullanıcılarının dikkatine gecikmeksizin sunulmasını sağlayacağını; bildirimin Türkçe ve/veya faaliyetin yapıldığı AB üyesi ülkelerin belirlediği AB resmi dil veya dillerinde düzenleneceğini söyler. Aynı bent, acil durumlar hariç olmak üzere bildirim taslağının içeriğinin, yorum yapılmasına imkân tanımak üzere Kuruma veya koordinatör yetkili otoriteye sunulacağını ve usulünce gerekçelendirilmedikçe bildirimin içeriğinin Türkiye ve tüm AB üyesi ülkelerde aynı olacağını ekler.

(b) bendi bildirimin içeriğine ölçüt koyar: bildirim, özellikle ilgili UDI'ları içererek cihaz veya cihazların doğru tanımlanmasına ve hâlihazırda verilmişse münferit kayıt numarasını içererek faaliyeti yürüten imalatçının doğru tanımlanmasına imkân verir; faaliyetin sebeplerini, cihaz arızasına ve hastalara, kullanıcılara veya diğer kişilere yönelik ilişkili risklere atıfta bulunarak risk seviyesini olduğundan düşük göstermeden net biçimde açıklar ve kullanıcılar tarafından yapılacak bütün faaliyetleri açıkça belirtir. (c) bendi, imalatçının saha güvenliği bildirimini 89 uncu maddedeki elektronik sisteme gireceğini ve bu şekilde bildirimin kamunun erişimine açık olacağını söyler.

Trend raporlaması ayrı ve bağımsız bir yükümlülüktür

Bir olayın ciddi olumsuz olay sayılmaması, hiç raporlanmayacağı anlamına gelmez. Yönetmeliğin 86 ncı maddesinin birinci fıkrası, imalatçıların; ciddi olumsuz olay olmayan ya da Ek I'in 1 ve 8 numaralı maddelerinde atıfta bulunulan fayda-risk analizinde anlamlı bir etkiye sahip olabilecek ve amaçlanan faydalarla karşılaştırıldığında hastaların, kullanıcıların veya diğer kişilerin sağlığında ve güvenliğinde kabul edilemez risklere yol açan veya açabilecek beklenen istenmeyen yan etkiler niteliğindeki olumsuz olayların sıklığında veya şiddetinde istatistiksel olarak anlamlı her artışı, 89 uncu maddedeki elektronik sistem vasıtasıyla raporlayacağını söyler.

Aynı fıkra bu artışın nasıl belirleneceğini de tanımlar: anlamlı artış, teknik dokümantasyonda ve ürün bilgisinde belirtildiği şekilde belirli bir süre boyunca, söz konusu cihaza ya da cihaz kategorisine veya grubuna dair bu tür olumsuz olayların öngörülebilir sıklığı ya da şiddeti ile karşılaştırılarak belirlenir. Fıkranın son cümlesi işin planla bağını kurar: imalatçı, bu olumsuz olayları nasıl yöneteceğini, istatistiksel olarak anlamlı artışı belirlemek için kullanılan metodolojiyi ve gözlem periyodunu, 82 nci maddede atıfta bulunulan piyasaya arz sonrası gözetim planında belirtir.

Pratik sonucu şudur: eşik değerlerinizi olaydan sonra belirleyemezsiniz. Metodoloji ve gözlem periyodu planın içinde, olaydan önce yazılı olmak zorundadır. 86 ncı maddenin ikinci fıkrası, Kurumun trend raporlarına ilişkin kendi değerlendirmesini yürütebileceğini ve kamu sağlığının ve hasta güvenliğinin korunması için imalatçıdan uygun tedbirleri almasını talep edebileceğini belirtir.

Rapordan sonra araştırma, sonunda nihai rapor

Raporlamak süreci bitirmez. Yönetmeliğin 87 nci maddesinin birinci fıkrası, ciddi olumsuz olayın raporlanmasını takiben imalatçının olaya ve ilgili cihazlara ilişkin gerekli araştırmaları gecikmeksizin yürüteceğini; bu araştırmaların uygun olduğu şekilde olaya ve saha güvenliği düzeltici faaliyetine dair bir risk değerlendirmesini içereceğini söyler. Aynı fıkra imalatçının araştırma süresince Kurumla, ilgili yetkili otoritelerle ve alakalı olduğu yerde ilgili onaylanmış kuruluşla iş birliği yapacağını; ayrıca olayın nedenleri hakkında sonraki bir değerlendirmeyi etkileyebilecek şekilde cihazı ya da ilgili partinin bir örneğini değiştirmeyi kapsayan herhangi bir araştırmayı, Kurumu ve diğer yetkili otoriteleri bilgilendirmeden önce yapmayacağını belirtir. Elinizdeki numuneyi Kuruma haber vermeden sökmeyin; fıkra bunu açıkça yasaklıyor.

Beşinci fıkra, imalatçının araştırmadan elde ettiği bulguları belirten bir nihai raporu 89 uncu maddedeki elektronik sistem vasıtasıyla ilgili yetkili otoriteye sunacağını; bu raporun varılan sonuçları ve ilgili olduğu yerde yapılacak düzeltici faaliyetleri belirteceğini söyler. Aynı maddenin dördüncü fıkrası, Kurumun ciddi olumsuz olaya ilişkin imalatçının araştırmasını izleyeceğini, gerektiğinde araştırmaya müdahale edebileceğini veya bağımsız bir araştırma başlatabileceğini belirtir. Üçüncü fıkra, Kurumun değerlendirmede dikkate alacağı kriterleri sayar ve imalatçıların Kurumun talebi üzerine risk değerlendirmesi için gerekli tüm dokümanları sunacağını hükme bağlar.

Tekrar eden benzer olaylar için bir kolaylık vardır. 85 inci maddenin dokuzuncu fıkrası, aynı cihaz veya cihaz tipiyle meydana gelen ve kök nedeni belirlenmiş olan, saha güvenliği düzeltici faaliyeti uygulanmış olan, olumsuz olayları yaygın ve iyi şekilde dokümante edilmiş benzer ciddi olumsuz olaylar için, koordinatör yetkili otoritenin periyodik özet raporlamasının şekli, içeriği ve sıklığı konusunda imalatçıyla mutabık kalması şartıyla, ayrı ayrı raporlar yerine periyodik özet raporları sunulabileceğini söyler. Bu bir muafiyet değil, mutabakata bağlı bir raporlama biçimidir.

Yönetmeliğin 88 inci maddesi ise ters yönü düzenler: önceden bilinmeyen bir riskin tespit edildiği durumda veya beklenen bir riskin sıklığının fayda-risk tespitini önemli ölçüde ve olumsuz olarak değiştirdiği durumda, Kurum veya uygun durumda koordinatör yetkili otorite, gerekli düzeltici faaliyetleri yapacak olan imalatçıyı veya varsa yetkili temsilciyi bilgilendirir.

Kim kime raporlar

Vijilansta en sık karışan konu, zincirin hangi halkasının kime bildirim yapacağıdır. Yönetmelik ve Satış, Reklam ve Tanıtım Yönetmeliği bunu ayrı ayrı düzenler.

• İmalatçı: 85 inci maddenin birinci fıkrası uyarınca Kuruma ve ilgili diğer yetkili otoritelere, 89 uncu maddedeki elektronik sistem vasıtasıyla raporlar.

• Yetkili temsilci: 11 inci maddenin üçüncü fıkrasının (f) bendi, atandığı cihazla ilgili şüpheli olumsuz olaylar konusunda sağlık profesyonelleri, hastalar ve kullanıcılardan gelen şikâyet ve raporlar hakkında imalatçıyı ivedilikle bilgilendirmesini; (e) bendi, riskleri gidermek ya da azaltmak için yapılan düzeltici veya önleyici faaliyetlerde yetkili otoritelerle iş birliği yapmasını arar.

• İthalatçı: 13 üncü maddenin sekizinci fıkrası, piyasaya arz ettikleri cihazla ilgili şüpheli olumsuz olaylar hakkında sağlık profesyonelleri, hastalar veya kullanıcılardan şikâyet ya da rapor alan ithalatçıların bu bilgileri imalatçıya ve yetkili temsilciye ivedilikle ileteceğini söyler. Altıncı fıkra, şikâyetlerin, uygun olmayan cihazların, geri çağırmaların ve piyasadan çekmelerin kaydının tutulmasını arar.

• Dağıtıcı: 14 üncü maddenin beşinci fıkrası, şüpheli olumsuz olay şikâyet ve raporlarının imalatçıya ve varsa yetkili temsilci ile ithalatçıya ivedilikle iletileceğini; şikâyet, uygun olmayan cihaz, geri çağırma ve piyasadan çekme kayıtlarının tutulacağını söyler.

• Satış merkezi: Tıbbi Cihaz Satış, Reklam ve Tanıtım Yönetmeliği'nin 31 inci maddesinin birinci fıkrası, satış merkezlerinin faaliyetleri sırasında kendi cihazları veya diğer cihazlarla ilgili karşılaştıkları olumsuz olayları Kuruma ve ilgili cihazın imalatçısına veya ithalatçısına derhal bildireceğini söyler. Aynı Yönetmeliğin 10 uncu maddesinin dokuzuncu fıkrası, sorumlu müdürün satışı yapılan cihazlarla ilgili rapor edilen olumsuz olayları Kuruma ve ilgili cihazın imalatçısına veya ithalatçısına derhal bildireceğini belirtir. 11 inci maddenin dördüncü fıkrasının (c) bendi ile 12 nci maddenin altıncı fıkrası, satış ve tanıtım elemanı ile klinik destek elemanının kendilerine rapor edilen olumsuz olayları derhal sorumlu müdüre ileteceğini hükme bağlar.

• Sağlık profesyoneli, kullanıcı ve hasta: 85 inci maddenin onuncu fıkrası, şüpheli ciddi olumsuz olayların sağlık profesyonelleri, kullanıcılar ve hastalar tarafından Kuruma raporlanacağını ve Kurumun bu raporları merkezî olarak kaydedeceğini söyler.

Kurumdan imalatçıya dönüş de tanımlıdır. 85 inci maddenin on birinci fıkrasının (a) bendi, Kurumun bu tür raporları alması durumunda ilgili cihazın imalatçısının gecikmeksizin bilgilendirilmesini sağlamak üzere gerekli adımları atacağını söyler. (b) bendi, imalatçının olayın ciddi olduğunu düşünmesi hâlinde bir ila beşinci fıkralar uyarınca rapor sunacağını ve 87 nci madde uyarınca takip faaliyetini gerçekleştireceğini; (c) bendi ise imalatçının olayı ciddi saymaması ya da 86 ncı madde uyarınca beklenen istenmeyen yan etki olduğunu düşünmesi durumunda açıklayıcı bir beyan sunacağını, Kurumun bu değerlendirmeye katılmaması hâlinde imalatçıdan rapor sunmasını ve takip faaliyetini talep edebileceğini belirtir.

Raporlar hangi sistem üzerinden gider ve hükümler ne zaman yürürlüğe girer

Yönetmeliğin 89 uncu maddesinin birinci fıkrası, Komisyon tarafından vijilansa ve piyasaya arz sonrası gözetime ilişkin kurulan elektronik sistemin hangi bilgileri içereceğini sayar: 85 inci maddenin birinci fıkrası ile 87 nci maddenin beşinci fıkrasındaki ciddi olumsuz olay ve saha güvenliği düzeltici faaliyeti raporları, 85 inci maddenin dokuzuncu fıkrasındaki periyodik özet raporları, 86 ncı maddedeki trend raporları, 84 üncü maddedeki periyodik güvenlilik güncelleme raporları, 87 nci maddenin sekizinci fıkrasındaki saha güvenliği bildirimleri ve yetkili otoriteler ile Komisyon arasında paylaşılacak bilgiler.

Aynı maddenin dördüncü, beşinci ve altıncı fıkraları, ciddi olumsuz olay raporlarının, trend raporlarının ve saha güvenliği düzeltici faaliyeti raporlarının alındıktan sonra ilgili yetkili otoritelere otomatik olarak iletileceğini; sekizinci fıkra ise bu bilgilerin, söz konusu cihaz için 56 ncı madde uyarınca sertifika düzenleyen onaylanmış kuruluşa da otomatik olarak iletileceğini söyler. Üçüncü fıkra, sağlık profesyonellerinin ve kamunun sisteme uygun seviyelerde erişiminin sağlanacağını belirtir.

Yürürlük tarafında bir ayrıntı var ve atlanmaması gerekir. Yönetmeliğin 111 inci maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi, 33 üncü maddenin ikinci fıkrasında atıfta bulunulan elektronik sistemlerin her biri ile ilişkili yükümlülükler ve gereklilikler bakımından, aralarında 84 üncü maddenin ikinci fıkrası, 85 inci ve 86 ncı maddeler ile 87 nci maddenin beşinci ve yedinci fıkraları ile sekizinci fıkrasının (c) bendi ve 88 inci maddenin de bulunduğu hükümlerin, Komisyon tarafından ilgili elektronik sistemin işlevsel olduğuna ve fonksiyonel spesifikasyonları karşıladığına dair bildirimin Avrupa Birliği Resmî Gazetesi'nde yayımlandığı tarihten 6 ay sonra yürürlüğe gireceğini söyler.

Bunun anlamı, raporlamanın ortadan kalkması değildir. 81 inci ila 83 üncü maddeler ile 10 uncu maddenin onuncu ve on üçüncü fıkraları bu bendin kapsamında sayılmamıştır; gözetim sistemini kurma, planı hazırlama, raporlama sistemine sahip olma ve verileri teknik dokümantasyona yansıtma yükümlülükleri bu bende bağlı değildir. Bende bağlı olan, belirli raporların ilgili elektronik sistem üzerinden sunulmasına ilişkin yükümlülüklerdir.

ÜTS tarafında ne değişiyor

Yönetmeliğin 34 üncü maddesinin birinci fıkrası, Yönetmelikte belirtilen EUDAMED'le ilgili yükümlülüklere halel gelmeksizin yurt içinde yerleşik iktisadi işletmecilerin, onaylanmış kuruluşların, sağlık kuruluşlarının, sağlık profesyonellerinin ve ilgili diğer kişilerin tıbbi cihazlara ilişkin ulusal ürün takip sistemi ile ilgili yükümlülüklerini yerine getireceğini; ikinci fıkrası ise bu yükümlülüklerin Kurum tarafından yayımlanan düzenlemeler ile belirleneceğini söyler.

Vijilans tarafında ÜTS'nin işlevi izlenebilirliktir. Yönetmeliğin 25 inci maddesinin ikinci fıkrası, iktisadi işletmecilerin 10 uncu maddenin sekizinci fıkrasındaki süre boyunca Kuruma; bir cihazı doğrudan tedarik ettikleri her iktisadi işletmeciyi, onlara doğrudan tedarik eden her iktisadi işletmeciyi ve doğrudan tedarik ettikleri her sağlık kuruluşu veya sağlık meslek mensubunu sunabilmesini arar. Bir saha güvenliği düzeltici faaliyeti başlattığınızda hangi partinin nereye gittiğini gösterecek olan kayıt budur. Satış, Reklam ve Tanıtım Yönetmeliği'nin 31 inci maddesinin üçüncü fıkrası da satış merkezlerinin tedarik zincirindeki bir önceki ve varsa bir sonraki iktisadi işletmenin bilgilerini parti, seri, lot, marka, model gibi parametreler bazında düzenli şekilde tutacağını ve bu kayıtları cihazı piyasada bulundurmaya başladıkları tarihten itibaren en az on yıl muhafaza edeceğini söyler.

Kurumun kendi tarafı da tanımlıdır. Yönetmeliğin 90 ıncı maddesinin birinci fıkrası, Kurumun cihazların karakteristiklerinin ve performansının uygunluğuna ilişkin uygun kontroller gerçekleştireceğini ve özellikle risk değerlendirmesi ile risk yönetimine ilişkin kabul görmüş ilkeleri, vijilans verilerini ve şikâyetleri dikkate alacağını belirtir. Vijilans kayıtlarınız yalnızca sizin dosyanız değildir; piyasa gözetimi ve denetimi faaliyetinin girdisidir.

PMS ve vijilansta ne yapıyoruz, yükümlülük kimde

Tıbbi cihaz ÜTS kayıt danışmanlığı kapsamında bu başlıkta ürettiğimiz çıktılar şunlardır:

• Plan boşluk analizi: Mevcut piyasaya arz sonrası gözetim planınızı Ek III'ün 1 numaralı maddesinin (a) ve (b) bentlerindeki kalemlerle karşılaştırır, eksik kalan başlıkları ve özellikle klinik takip planı ya da gerekçesinin bulunup bulunmadığını raporlarız.

• Rapor türü tespiti: Ürün listenizdeki her cihaz için 83 üncü maddeye göre piyasaya arz sonrası gözetim raporu mu, 84 üncü maddeye göre periyodik güvenlilik güncelleme raporu mu gerektiğini ve (b) veya (c) bentlerine göre güncelleme sıklığını belirleriz.

• Süre haritası: 85 inci maddenin üçüncü, dördüncü ve beşinci fıkralarındaki 15, 2 ve 10 günlük süreleri, haberdar olma anının kaydedilmesinden rapor gönderimine kadar iç prosedürünüze yerleştiririz.

• Trend eşikleri: 86 ncı maddenin birinci fıkrasının aradığı metodoloji, gözlem periyodu ve eşik değerlerin gözetim planında yazılı olmasını sağlarız.

• Bildirim akışı: İmalatçı, yetkili temsilci, ithalatçı, dağıtıcı ve satış merkezi arasındaki bildirim zincirini 11 inci, 13 üncü, 14 üncü maddeler ile Satış, Reklam ve Tanıtım Yönetmeliği'nin 10 uncu ve 31 inci maddelerine göre yazılı hâle getiririz.

• İzlenebilirlik kontrolü: 25 inci maddenin ikinci fıkrasındaki tedarik zinciri bilgisinin ÜTS tekil hareket kayıtlarınızdan çıkarılabilir olup olmadığını sınarız.

Yapamayacaklarımız da nettir. Sizin adınıza ciddi olumsuz olay bildirimi yapmayız; 85 inci maddenin birinci fıkrası bu yükümlülüğü imalatçıya bağlar ve 11 inci maddenin dördüncü fıkrası, 10 uncu maddenin onuncu fıkrasındaki piyasaya arz sonrası gözetim yükümlülüğünün yetki belgesiyle bile devredilemeyeceğini söyler. Bir olayın ciddi olumsuz olay olup olmadığına dair nihai kararı imalatçının risk değerlendirmesi verir; biz bu kararın yerine geçmeyiz. Fayda-risk analizini, klinik değerlendirmeyi veya risk dosyasını imalatçının yerine üretemeyiz. Kurumun bir vijilans dosyasını nasıl ve ne zaman sonuçlandıracağına dair de taahhüt vermeyiz.

ÜTS tarafındaki çalışma biçimimiz şudur: firma kendi ÜTS firma sayfasından bize kullanıcı yetkisi tanımlar, biz "Tıbbi Cihaz Kayıt Elemanı" yetkisiyle cihaz ve belge kayıtlarını oluşturur, güncelleriz. Başvuruyu elektronik olarak imzalayan kişi firmanın imza yetkilisi olmaya devam eder; vijilans yükümlülüğü de aynı şekilde firmada kalır.